Los seguros de gastos médicos pueden parecer complicados. Es útil saber qué preguntar y dónde encontrar la información que necesita.

Por ejemplo los deducibles. Son importantes para sus finanzas, pero ¿sabe cómo funcionan? Aquí le ofrecemos respuestas a las dudas más comunes que nos transmiten nuestros asegurados para ayudarle a comenzar.

P: ¿Qué es un deducible? 

R: Un deducible es el monto que usted paga por los servicios de atención médica todos los años antes de que empiece a pagarlos su seguro de gastos médicos. Por ejemplo, si tiene un deducible de $1,500, usted paga los primeros $1,500 de los servicios que necesita.

Los costos en medicamentos recetados se pueden contabilizar para alcanzar su deducible. Recuerde verificar que sean medicamentos recectados que tengan cobertura. Una vez que alcanza su deducible, solo deberá pagar su copago por los medicamentos con cobertura.

P: ¿Qué sucede una vez que alcanzo mi deducible?

R: Una vez que alcanzó su deducible, por lo general solo debe pagar un copago y/o coseguro por los servicios cubiertos. El coseguro es cuando su cobertura paga un porcentaje alto del costo de la atención y usted paga el resto. Por ejemplo, si su coseguro es 80/20, quiere decir que usted pagará solo el 20 por ciento de los costos cuando necesite atención médica. Su seguro de gastos médicos paga el resto.

P: Dijo que el dedudicible es el monto que uno paga todos los años. ¿El deducible vuelve a cero todos los años?

R: Sí. Como su deducible vuelve a cero con cada nuevo año del plan, es recomendable estar atento a los números. Si alcanzó su deducible del año o está cerca de alcanzarlo, probablemente quiera aprovechar para hacerse alguna otra prueba o procedimiento antes de que termine el año para bajar sus gastos de bolsillo.

P: ¿El deducible de un seguro de gastos médicos es diferente de otros tipos de deducibles? 

R: A diferencia de los seguros de auto, de arrendatarios o de propietarios de viviendas, con los que uno no recibe servicios hasta haber alcanzado el deducible, muchos seguros de gastos médicos cubren el costo de algunos beneficios antes de alcanzar el deducible. Por ejemplo, es posible que su cobertura pague el costo de los exámenes físicos anuales, muchas pruebas de detección preventivas y algunos servicios de manejo de enfermedades antes de alcanzar el deducible.

P: Según la información de mi plan, también tengo un deducible familiar. ¿Qué significa eso?

R: Si su cobertura incluye a su familia, probablemente haya un deducible por cada persona y un deducible por separado para la familia. Una vez alcanzado el deducible familiar, su cobertura comienza a pagar conforme al monto del coseguro por la atención de todos. Esto es así aun si algunos familiares no alcanzaron su deducible individual. 

El siguiente es un buen ejemplo de cómo funciona:
Su familia sufre un accidente automovilístico. Todos necesitan acudir al hospital para que los revisen y confirmar si tienen alguna lesión. Si cada persona tuviera que alcanzar un deducible individual, tendrían que pagar los montos de todos los deducibles antes de empezar con el coseguro.

Con un deducible familiar, cuando alcanza el monto de deducible familiar, no se necesita ningún otro deducible individual. Después de alcanzar el deducible familiar, solo deberá pagar el monto de copago y/o coseguro por los servicios para cada integrante de la familia.

Algunos planes, como la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, en inglés) puede tener solo un deducible familiar, por lo que su tarjeta de asegurado solo mostrará un deducible. Consulte el detalle de sus beneficios si no está seguro.

P: ¿Todos los servicios de cuidados de salud se aplican a mi deducible hasta que lo alcance?

R: No siempre. Algunos planes cubren servicios de prevención en su totalidad, lo que significa que usted no paga nada al momento de recibirlos porque están cubiertos con su prima mensual. Al no tener un cargo de bolsillo, estos servicios no se tendrán en cuenta para alcanzar su deducible. 

Si usted recibe cuidados que no están cubiertos por su seguro de gastos médicos, por lo general no se cuentan para su deducible. Esto puede incluir procedimientos estéticos o una consulta con un profesional médico que no está en la red de su seguro de gastos médicos.

P: ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de deducibles bajos y altos?

R: en la mayoría de los casos, cuanto más alto es el deducible del plan, menores son las primas mensuales. Si está dispuesto a pagar más cuando necesita atención, puede elegir un deducible superior para reducir el monto que paga cada mes.

Cuanto más bajo sea el deducible de la cobertura, más alta será la prima. Pagará más cada mes, pero su cobertura comenzará a compartir los gastos antes porque llegará al deducible más rápidamente.

Algunas personas que no necesitan atención médica tan seguido prefieren tener primas menores y pagara más por la atención cuando la necesitan. Pero puede significar arriesgarse y luego pagar facturas de atención médica altas si sufre de una enfermedad o lesión inesperada.

A algunas personas les gusta saber que cuando necesiten su seguro, no tendrán que reunir una gran suma de dinero antes de que su cobertura comience a ayudarlos con los costos. Prefieren tener una prima alta, pero deducibles más bajos. Hace que los costos sean más predecibles.

P: Si tengo que pagar tanto de mi bolsillo antes de que comience la cobertura del seguro, ¿por qué debería tener cobertura?

R: una cobertura de salud puede reducir sus costos incluso cuando debe pagar de su bolsillo para cumplir con el deducible. Las compañías de seguros negocian sus tarifas con los profesionales médicos y usted pagará esa tarifa con descuento. Sin ese descuento, las personas por lo general pagan el doble o más por la atención médica.

Para obtener detalles sobre sus deducibles, conéctese a Blue Access for MembersSM (BAMSM). Verá el monto de su deducible en Beneficios médicos. También podrá consultar qué monto de su deducible alcanzó hasta la fecha.

Para obtener más información sobre términos de seguros, consulte nuestro glosario en línea.