Este artículo está dirigido a asegurados que tienen cobertura de un seguro de gastos médicos para particulares.

El Resumen de Beneficios de Cobertura (SBC, en inglés) de su seguro de gastos médicos contiene todas las respuestas a las preguntas básicas sobre su cobertura de servicios de atención médica.

Debe haber recibido su SBC cuando solicitó la cobertura. Los SBC describen las características clave, como los beneficios cubiertos, las disposiciones de costos compartidos y las limitaciones de la cobertura y excepciones de su cobertura. La información en los SBC es un resumen de su cobertura.

Para ver su SBC, también puede iniciar sesión en el portal protegido Blue Access for MembersSM (BAMSM). Después de ingresar verá la pestaña Mi cobertura. Al hacer clic en esa pestaña, encontrará sobre la izquierda un casillero que dice Mi cobertura. Seleccione Beneficios médicos. Debajo del nombre de su cobertura verá un enlace a su SBC.

El cuadro de la página uno del SBC de su cobertura comienza con Important Questions (preguntas importantes) en la primera columna y Answers (respuestas) en la segunda columna. La tercera columna, Why This Matters (por qué esto es importante), explica de qué manera le afecta la respuesta.

sbc

Las siguientes páginas del SBS muestran en la columna izquierda los Common Medical Events (eventos médicos comunes). Van desde visitas al consultorio de su médico hasta pruebas o atención médica de emergencia e internaciones. El SBC también incluye datalles de cobertura de medicamentos.

Luego el SBC enumera los Services You May Need (servicios que puede necesitar) en cada uno de los eventos médicos comunes.

La columna What You Will Pay (lo que deberá pagar) está dividida entre Participating Provider (profesional médico participante) que significa que pertenece a la red y Non-Participating Provider (profesional médico no participante), que significa que no pertenece a la red. En términos generales, si acude a un profesional participante (dentro de la red), paga menos.

Si tiene cobertura HMO, verá la leyenda "not covered" (no cubierto) en la columna de Profesionales médicos no participantes. Tenga en cuenta que puede haber excepciones en algunos casos de atención médica de emergencia.

La última columna, Limitations, Exceptions, & Other Important Information (limitaciones, excepciones y demás información importante) contiene ejemplos de cuándo un beneficio puede no ser aplicable o si es necesario tomar medidas especiales para poder tener acceso a dicho beneficio.

El SBC también enumera los Excluded Services (servicios no incluidos), que son servicios comunes que no están incluidos en su cobertura, además de Other Covered Services (otros servicios cubiertos).

La sección Coverage Examples (ejemplos de cobertura) es una de las partes más útiles del SBC. Estos ejemplos desglosan los costos de diferentes eventos médicos. Primero, los ejemplos enumeran los deducibles, copagos y coseguro de la cobertura. Luego verá detalles de los servicios cubiertos y un Total Example Cost (costo total de ejemplo). Por último, los ejemplos de cobertura muestran el total de costos compartidos en la sección Cost-Sharing.

El SBC es un excelente lugar para una revisión rápida de su cobertura. Si necesita más detalles, busque su manual de beneficios en BAM.